1) Abordagem da Xerostomia
a) Lidar com a secura oral
- Beba pequenas quantidades de água frequentemente para manter a boca húmida, mas evite beber grandes volumes de uma vez, porque remove a camada protectora de saliva
- Evite bebidas ácidas, como refrigerantes ou bebidas energéticas
- Evite a cafeína, porque pode aumentar a sensação de secura oral
- A secreção de saliva pode ser aumentada com pastilhas ou rebuçados sem açúcar ou à base de Xilitol, que é um adoçante que ajuda a prevenir a degradação dos dentes
- Existem vários substitutos salivares de venda livre em farmácias. Estes produtos têm um efeito temporário, sendo úteis sobretudo em pessoas com xerostomia grave
- A secura labial pode ser prevenida com cremes ou batons hidratantes
- Pode utilizar um humidificador para aumentar a humidade ambiente, sobretudo de noite
b) Prevenir e tratar os problemas dentários
- Lave os dentes após cada refeição, preferencialmente com pasta contendo flúor, e passe fio dental diariamente
- Quando não for possível lavar os dentes, utilize pastilhas sem açúcar para estimular a secreção salivar e remover restos de comida
- Reduza a ingestão de doces, bebidas açucaradas ou alimentos ricos em hidratos de carbono (bolachas, pão, batata)
- Vá frequentemente ao dentista, que é o especialista que poderá fornecer instruções mais específicas para a higiene oral e propor o tratamento precoce das lesões dentárias
c) Prevenir e tratar as infecções da boca
As infecções orais mais frequentes nos doentes com Síndroma de Sjögren são causadas por fungos, sobretudo candidíase, manifestando-se por inflamação da mucosa oral e sensação de ardor na boca.
O tratamento deve ser iniciado pelo Médico ou Dentista, podendo ser à base de produtos locais ou comprimidos. É frequente o reaparecimento da infecção, com necessidade de repetições do tratamento.
É importante a prevenção, com limpeza frequente da boca, dentes e dentaduras, para remover restos de comida e potenciais agentes patogénicos. Existem anti-sépticos orais de venda livre que poderão ser úteis.
d) Tratamento farmacológico da xerostomia
Existem dois medicamentos que reduzem os sintomas de secura oral e aumentam a secreção de saliva durante algumas horas – a pilocarpina (Salagen®) e a cevimelina (Evoxac®, não disponível em Portugal). No entanto, além do preço elevado, associam-se frequentemente a efeitos secundários, podem não ser eficazes em todos os doentes e podem não prevenir as cáries, devendo ser utilizados apenas por indicação médica. É também importante avaliar medicamentos que o doente esteja a tomar por outras indicações (hipertensão, depressão) e que possam agravar as queixas de secura.
2) Abordagem da Xeroftalmia
a) Lidar com o olho seco
Altere hábitos, medicações ou factores ambientais que podem prejudicar os olhos.
- Evite ambientes com baixa humidade, fluxos de ar de ventoinhas ou ar condicionado, fumo ou poeiras
- Evite utilização excessiva de maquilhagem
- Se possível, evite medicamentos que originem secura ocular, como alguns anti-hipertensivos, anti-depressivos ou anti-histamínicos
- Evite permanecer muito tempo sem pestanejar, porque leva a uma maior evaporação da lágrima. Isto acontece sobretudo quando vemos televisão, usamos o computador ou lemos, pelo que é importante pestanejar voluntariamente ou fechar os olhos por curtos períodos
- Óculos com protecção lateral ou de lente larga evitam a evaporação da lágrima bloqueando o vento e aumentando a humidade à volta dos olhos
- Utilize lubrificantes oculares para manter os olhos húmidos durante a noite
- Aplique compressas mornas nos olhos, para humedecer os tecidos secos e irritados, e aumentar a secreção de substâncias oleosas pelas glândulas palpebrais
- Mantenha os olhos lubrificados durante o dia, mesmo nas alturas em que não tem sintomas. Não deve esperar pelas queixas para iniciar tratamento, porque pode já ter ocorrido dano da superfície ocular
b) Tratamento da xeroftalmia
- As lágrimas artificiais são de venda livre e podem proporcionar alívio temporário das queixas ocularers. Contém água, sais minerais e polímeros, mas não possuem as proteínas habitualmente presentes na lágrima natural. Existem diversas apresentações, com diferentes constituições e graus de viscosidade, devendo os doentes experimentar várias diferentes até encontrarem as mais eficazes
- A oclusão do canal lacrimal bloqueia o pequeno orifício por onde as lágrimas são drenadas dos olhos. É um procedimento simples, realizado com um tampão de silicone ou outro material, e ajuda a manter as lágrimas na superfície ocular por um maior período de tempo, melhorando os sintomas
- Aplicações tópicas de ciclosporina em emulsão pode ser utilizada para tratamento da inflamação crónica que agrava a secura ocular mediante a perturbação da secreção lacrimal. Apesar de muitos doentes referirem melhoria, é um tratamento dispendioso e de difícil obtenção em Portugal
- A hidroxipropil-celulose é um composto utilizado com lubrificante e protector ocular, que foi recentemente apresentado em formulação de libertação prolongada sob a forma de uma pequena pastilha que se coloca na pálpebra inferior e se dissolve lentamente ao longo do dia. Está recomendada para o tratamento de formas moderadas a graves de olho seco
- O manutenção da higiene e saúde das pálpebras é fundamental para manter uma boa lubrificação ocular. As infecções palpebrais devem ser prontamente tratadas, e problemas cutâneos que possam envolver as pálpebras devem ser identificados e tratados
- A pilocarpina (Salagen®) e a cevimelina (Evoxac®, não disponível em Portugal) estão aprovados para o tratamento da secura oral, e parecem também melhorar os sintomas de secura ocular. No entanto, não se conseguiu ainda demonstrar aumento da secreção de lágrima, pelo que a sua utilização no tratamento da xeroftalmia deve ser ponderada caso-a-caso
3) Abordagem das Manifestações Constitucionais e Sistémicas
Sendo uma doença reumática sistémica, o Síndroma de Sjögren partilha vários aspectos clínicos com outras doenças reumáticas, como o Lúpus ou a Artrite Reumatóide. Deste modo, o tratamento é considerado não numa base de doença, mas sim de acordo com o tipo e gravidade das manifestações presentes. Existem vários tipos de medicamentos com eficácia nas manifestações do Síndroma de Sjögren, podendo o Reumatologista utilizar um único fármaco ou vários simultaneamente.
Analgésicos simples, como o Paracetamol ou os Opióides fracos, são utilizados no tratamento de dor articular ou generalizada, com graus variados de sucesso. São habitualmente seguros a longo prazo e por isso utilizados precocemente.
Anti-Inflamatórios Não-Esteróides são uma classe de medicamentos onde se inclui a Aspirina, o Ibuprofeno, o Naproxeno, o Diclofeac e os Coxibes, entre outros. Partilham propriedades analgésicas e anti-inflamatórias, sendo utilizados em diversas situações de dor, mas sobretudo na artrite. Podem ocorrer efeitos adversos gastro-intestinais, hepáticos e cardio-vasculares, que a maior parte das vezes são evitados mediante terapêuticas protectoras ou adaptação do fármaco ao perfil de risco do doente. Também existem formulações de aplicação tópica – cremes, loções ou sistemas adesivos – que actuam directamente sobre a articulação ou tendão afectado, embora o benefício seja por vezes limitado.
Corticoesteróides são medicamentos com efeito anti-inflamatório poderoso, podendo ser utilizados em doses altas ou endovenosas para tratamento rápido das raras situações em que há perigo de perda de função de órgão ou risco de morte. São utilizados a longo prazo em doses baixas para manter um baixo nível de actividade na inflamação articular ou no envolvimento sistémico de menor gravidade, sem condicionar aumento significativo da toxicidade.
Fármacos Modificadores da Doença ou “Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs” (DMARDs) são um conjunto de medicamentos não relacionados entre si, mas que partilham a propriedade de reduzir a actividade inflamatória em diversas doenças inflamatórias de natureza auto-imune. No Síndroma de Sjögren são habitualmente utilizados para controlo da inflamação articular e como adjuvantes da corticoterapia, dado permitirem a utilização de doses mais baixas de cortocóides.
Os mais utilizados são a Hidroxicloroquina (manifestações cutâneas e articulares), o Metotrexato (artrite), a Azatioprina (envolvimento neurológico, pulmonar, renal ou vasculite) e a Ciclofosfamida (vasculite, envolvimento pulmonar ou renal grave, envolvimento do sistema nervoso central).
Agentes Biológicos são fármacos obtidos através de biotecnologia, que têm como alvo moléculas que desempenham um papel fundamental na amplificação do processo inflamatório. Dos medicamentos biológicos actualmente disponíveis e já utilizados no Síndroma de Sjögren, apenas o Rituximab (que remove linfócitos B) demonstrou alguma eficácia, mas não o suficiente para que o seu uso seja recomendado. Em fase de desenvolvimento encontram-se várias moléculas que no futuro próximo poderão ter um papel importante no tratamento do Síndroma de Sjögren.
Dr. Filipe Barcelos